п»ї Поликлиника восстановительного лечения "Доверие".Медицина.RU.
Поликлиника восстановительного лечения Доверие
Телефоны поликлиники восстановительного лечения Доверие
РЕКЛАМА РЕКЛАМА
 
Сайт содержит 3967 страниц. Рекомендуем использовать систему поиска.
RussianEnglish

О поликлинике восстановительного лечения Доверие
Проект сайта поликлиники восстановительного лечения Доверие
Новости медицины
Каталог
Публикации
Направления поликлиники восстановительного лечения Доверие
Услуги и цены
Бесплатные медицинские консультации
Оборудование
Заболеание
Медпрепараты
Полезное
Ссылки
Медицинские тесты
Медицинский форум
Отзывы и предложения
Как нас найти
Поиск по сайту


  ПОИСК  
     В этом разделе


Скидка посетителям сайта поликлиники восстановительного лечения Доверие
За информацией о противопоказаниях, побочных эффектах необходимо обратиться к специалистам.



Главная / Публикации / Фадеева Наталья Ильинична

Bookmark and Share
Пример: заболевание, симптомы, лекарства, болезни, анатомия, большие, доверие, врач, доктор...                                                  Поиск по сайту  Поликлиника восстановительного лечения "Доверие"                                             

Фадеева Наталья Ильинична

 

Фадеева Наталья Ильинична (род. 1949, Барнаул), доктор медицинских наук (1994), профессор (1995), заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 (с 1991), врач акушер - гинеколог высшей категории (1993), заслуженный врач Российской Федерации.

Окончила с отличием лечебный факультет Алтайского государственного медицинского института (1972), клиническую ординатуру при кафедре акушерства и гинекологии (1974).

Работала акушером-гинекологом роддома №2 г.Барнаула, ординатором гинекологического отделения железнодорожной больницы ст. "Барнаул".

Защитила кандидатскую диссертацию на тему "К механизму гормонального гемостаза при лечении функциональных маточных кровотечений инфекундином, местралом и этинилэстрадолом" (1979).

Имеет большой опыт практической работы, активно занимается научными исследованиями. Докторская диссертация  - "Состояние здоровья женщин и новорожденных в регионах экологического неблагополучия в Алтайском крае".

Под её руководством выполнено 27 кандидатских диссертаций. Автор более 80 научных работ, соавтор монографии "Ядерные испытания, окружающая среда и здоровье населения Алтайского края", 2 рацпредложений.


 

Публикации

 Инфицирование вирусом папилломы человека при фоновых заболеваниях шейки матки и интраэпителиальных неоплазиях
 Нарушения становления менструальной функции у девочек-подростков и возможности их профилактики
 Преждевременные роды
 Лечение рецидивирующегогенитального герпеса
 Вирильный синдром
 Поэтапный подход к диагностике и лечению невынашивания беременности
 Железодефицитные состояния в гинекологии
 Эстрогенодефицитные состояния
 Эндокринные аспекты невынашивания
 Вводная лекция 6
 болезнь адаптации гесоз второй половины 6 курс
 ГЕСТОЗЫ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ
 ГИНЕКОЛОГИЯ 5 курс вводная
 ЛЕКЦИЯ 1 (4 курс) ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ АКУШЕРСТВА
 ЛЕКЦИЯ 2 (4 курс) ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ СЛУЖБЫ
 ОПЛОДОТВОРЕНИЕ
 показатели
 ФПН
 МС и ПС, ФПН
 неотложные6
 неотложные состояния 6 курс
 ОПЛОДОТВОРЕНИЕ, развитие плодного яйца 4 курс
 опухоли репродуктивной системы и беременность
 Тромбофилии-през 2007
 регуляция репродукции 4 курс
 Фадеева Н.И. Новосибирск
 Аномалии сократительной деятельности матки
 гидросальпингсы
 Клиника и диагностика плацентарной недосточности
 разрывы матки
 рациональный подход к терапии и родоразрешению
 Физиология родового акта
 ЖДС
Тромбофилии в акушерско-гинекологической практике Пасман Н.М. Новосибирский государственный университет Тромбофилии ТРОМБОФИЛИИ ГЕМАТОГЕННЫЕ-состояния, характеризующиеся наклонностью к развитию рецидивирующих тромбозов кровеносных сосудов (преимущественно вен) разной локализации вследствие нарушений состава и свойств крови. Тромбофилия врожденный или приобретенный дефект гемостаза, приводящий к высокой степени предрасположенности к тромбозам (Британский комитет по гематологическим стандартам). Термин тромбофилия впервые был введен Эгебергом в 1965 году для описания тенденции к венозным тромбозам в одной из норвежских семей с дефицитом АТ III. Формирование тромба ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТРОМБОЗОВ Система гемостаза - 3 звена Коагуляционный каскад: плазменные факторы - прокоагулянты тромбоцитарные фактора - проагреганты Антикоагуляционный потенциал. Фибринолитическая система: активаторы (ТПА, плазмин, урокиназа) ингибиторы (PAI-1, PAI-2) ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТРОМБОЗОВ Тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Этиопатогенез Различают две основные группы гематогенных тромбофилий: 1) связанные преимущественно с изменениями реологических свойств и клеточного состава крови; 2) обусловленные первичными нарушениями в системе гемостаза Классификация тромбофилий (Баркаган З.С., 1991,1996) 1. Гемореологическая группа Сгущение крови Полиглобулия Полицитемия Высокий уровень гемоглобина Замедленное СОЭ 11. Формы, обусловленные тромбоцитарными нарушениями Повышение числа тромбоцитов в крови Гиперагрегация тромбоцитов 111. Дефицит и аномалии физиологических антикоагулянтов: антитромбина 111, протеина С, протеина S, тромбомодулина, избыток ингибитора протеина С Классификация тромбофилий (Баркаган З.С., 1991,1996) 1У. Формы, связанные с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свёртывания крови и фибринолиза Аномалия фактора У и резистентность к протеину С Тромбогенные дисфибриногенемии Дефицит тканевого активатора плазминогена (ТПА) Дефицит плазминогена Высокий уровень ТПА и плазминогена У. формы, связанные с высоким уровнем факторов свёртывания крови Повышение уровня фактора У11а Повышение уровня фактора У111 гиперфибриногенемия Классификация тромбофилий (Баркаган З.С., 1991,1996) У1. Иммунные и инфекционно-иммунные тромбофилии Первичный и вторичный (при СКВ) антифосфолипидный синдром (АФС) При болезни и синдроме Бехчета При тиреотоксикозе При иммунных тромбоваскулитах При гипертрофической кардиопатии При бактериальном эндокардите, сепсисе У11. Паранеопластические формы – при раках разной локализации (синдром Труссо) У111. Метаболические формы Диабет, диабетическая ангиопатия Гиперлипидемии и атеросклероз гипергомоцистеинемия Классификация тромбофилий (Баркаган З.С., 1991,1996) 1Х. Ятрогенные формы При катетеризации, шунтировании, протезировании сосудов и клапанов сердца, ангиопластике При имплантации кавальных фильтров При тромбэктомиии При приёме КОК, ЗГТ Гепариновая тромботическая тромбоцитопения (возникает на 6-14 день лечения гепаринами или НМГ – немедленная отмена препаратов, контроль за динамикой тромбоцитов Кумариновые некрозы кожи Тромбозы при лечении тромболитиками и ингибиторами фибринолиза Тромбофилии (Макацария А.Д., 2004) Тромбофилии Наследственные Дефицит естественных антикоагулянтов Антитромбина III (1965), Протеина C (1981), Протеина S (1984) Лейденская мутация ф. V (1994) Мутация гена протромбина G20210A (1996) Гипергомоцистеинемия вследствие мутации гена MTHFR 677TT (1995) Приобретенные Антифосфолипидные антитела резистентность к активированному протеину С Беременность и протромботическое состояние Активация тромбоцитов Гиперкоагуляция: Гиперфибриногенемия Повышение уровня VIII фактора и фактора Виллебранда Функциональная резистентность к активированному протеину С Снижение уровня антитромбина III и протеина S Снижение активности фибринолиза: увеличение уровня PAI-1 и PAI-2 Тромбозы при беременности: важная клиническая проблема Высокая частота Важная причина материнской смертности Острая и хроническая заболеваемость Частота тромбозов при беременности Частота тромбозов : 0.7-1.3/1,000 у беременных женщин vs 1/10,000 у небеременных женщин детородного возраста Десятикратное повышение риска тромбозов Тромбозы микроциркуляторного русла плаценты Повторные потери плода: выкидыши или преждевременные роды Преэклампсия ВУЗР Преждевременная отслойка плаценты Наследственные тромбофилии Формы наследственной тромбофилии Дефицит протеина C Дефицит протеина S Дефицит антитромбина III Мутация фактора V Leiden и резистентность к активированному протеину C Мутация протромбина G20210А Синдром липких тромбоцитов Дефицит плазминогена Наследственная гипергомоцистеинемия Дефицит цистатионин-бета-синтетазы (CBS) Клинические проявления, свидетельствующие о наследственном характере тромбофилии: развитие первого тромбоза в возрасте до 40 лет; семейный тромботический анамнез; злокачественная пурпура новорожденных или массивный тромбоз в неонатальном периоде; нетипичная локализация тромбоза (в мезентeриаль-ных, почечных, портальных, или церебральных венах); тромбоэмболия легочной артерии, подтвержденная ангиографией, венографией или сканированием легких; тромботические осложнения после травм и операции; тромбозы и рецидивирующие тромбофлебиты в ранние сроки беременности рецидивирующие венозные тромбозы при лечении антикоагулянтами; при терапии эстроген-гестагенными препаратами; Мутация фактора V Leiden и резистентность к активированному протеину C Точечная мутация гена фактора V свертывания крови приводит к замене аминокислоты аргинина на аминокислоту глутамин в позиции 506 белковой цепи, место расщепления фактора V АРС. Данная форма мутации обозначается как мутация фактора V Лейдена. Происшедшая замена препятствует нормальной деградации активированных факторов V и VIII что, в свою очередь, приводит к повышению генерации тромбина и возникновению тромбофилии. Такое состояние называется резистентностью к активированному протеину С. Распространенность среди европейского населения в среднем 4-6%, среди больных с тромбозами 20-50%. Мутация отсутствует у местного населения Азии, Африки, Америки и Австралии, а также у японцев и китайцев. Характерные клинические проявления Протекает более доброкачественно, чем наследственны дефицит АТ III, РС, РS. Тромбоз развивается в более позднем возрасте . Тромбозы глубоких вен, ТЭЛА. Реже поражаются церебральные, портальная вена и вены сетчатки. Возможны артериальные тромбозы . Наличие лейденовской мутации повышает вероятность развития целого ряда осложнений беременности: привычное невынашивание беременности (риск повышается в 3,5 раза), тяжелые формы гестоза, ПОНРП При наличии у пациентки лейденской мутации риск развития тромбозов на фоне приема оральных контрацептивов повышается в 30—50 раз!!! Лабораторные признаки: Недостаточное пролонгирование АЧТВ вызванное добавлением АРС. Индекс чувствительности исследуемой плазмы к АРС меньше 2.2 (индекс вычисляется по соотношению двух значений АЧТВ исследуемой плазмы, измеренных в присутствии и отсутствии АРС). При пограничных значениях теста на резистентность к АРС (2-2,2) и для подтверждения гомозиготного генотипа требуют ПЦР-диагностика Лейденской мутации. Мутация протромбина G20210А Мутация гена протромбина G20210A характеризуется заменой нуклеотида гуанина на нуклеотид аденин в позиции 20210. Замененный нуклеотид располагается в 3-нетранслируемом участке и не участвует в кодировании аминокислотной последовательности гена протромбина. Поэтому обнаруживается повышенное количество химически нормального протромбина. Уровень которого может быть в 1,5-2 раза выше, чем в норме. Распространенность среди европейского населения 2-3%. У африканцев и представителей монголоидной расы данная мутация встречается очень редко. Синдром липких тромбоцитов Точная этиология еще не ясна, однако, возможно имеет место дефект поверхностных тромбоцитарных рецепторов. Тромбоциты активируются под действием АДФ или при высвобождении адреналина. Агрегация тромбоцитов приводит к временной или перманентной окклюзии сосудов с соответствующей клинической манифестацией. Выделяют три типа: Тип I - повышение агрегации под действием АДФ и адреналина. Тип II - повышение агрегации только под действием адреналина. Тип III - повышение агрегации только под действием АДФ. Характерные клинические проявления Стенокардия без поражения коронарных артерий. Острый инфаркт миокарда. Приходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты, Тромбозы сетчатки, периферические артериальные и венозные тромбозы, которые часто рецидивируют на фоне оральной антикоагулянтной терапии. Клинические симптомы, особенно артериальные, нередко имеют место после эмоционального стресса (выброс адреналина). Лабораторные признаки: Базисные тесты коогуляции нормальные. Количество тромбоцитов нормальное. Агрегационный ответ на стандартные концентрации АДФ и адреналин и дозо-зависимый ответ повышены по сравнению с контролем. Дефицит плазминогена Плазминоген является предшественником ключевого фермента фибринолитической системы – плазмина, в который превращается под действием активаторов тканевого и урокиназного типа. Причиной наследственного дефицит плазминогена является замена серина на пролин в положении 572 в молекуле плазминогена. Такой плазминоген не может распознаваться соответствующим ферментом и превращаться в плазмин. Обнаруживается у 2-3% молодых пациентов с необъ-яснимыми тромбозами глубоких вен. Наследственная гипергомоцистеинемия Гомоцистеин – серосодержащая аминокислота синтезируемая в организме из метионина путем реакции трансметилирования. Гомоцистеин принимает участие: в реакциях реметилирования, где он превращается в метионин, а витамин В12 и фолаты являются кофактором и субстратом этой реакции. в реакциях транссульфатирования гомоцистеин превращается в цистатионин, а затем в результате серии ферментативных В6-зависимых реакций – в цистеин. Гомоцистеин Образуется в организме из метионина Причина гипергомоцистеинемии - наследственный дефицит ферментов: метилентетрагидрофолатредуктазы, метиленсинтетазы, цистеон B-синтетазы, являющихся коферментами вит. В6, В12, ФК. Схема образования гомоцистеина Гипергомоцистеинемия Vincent du Vigneaut 1931 г. описана группа детей с ранними тромбозами K. Ms Coly - первая клиническая и лабораторная разработка проблемы - 1969 г. Гипергомоцистеинемия Гипергомоцистеинемия ассоциируется с системной воспалительной реакцией по классификации факторов риска на 1 месте находятся маркеры воспаления чем больше факторов риска сочетается с гипергомоцистеинемией, тем больше смертность противовоспалительный эффект статинов - основной у лиц с повышенным фибриногеном и СРБ Гомоцистеин механизмы патологического воздействия на систему гемостаза повреждение эндотелия активация VII фактора снижение активности системы протеина С блокада тканевого активатора плазминогена повышение активности ингибиторов повышение агрегабельности тромбоцитов Гипергомоцистеинемия Характерные клинические проявления Тромбоз глубоких вен. Цереброваскуляные тромбо-окклюзионные заболевания. Часто тромбозы манифестируют при сочетании с мутацией Лейдена. Уровень гомоцистеина В течение жизни уровень гомоцистеина в крови постепенно повышается. До периода полового созревания уровень гомоцистеина у детей около 5 мкмоль/л. У взрослых уровень гомоцистеина колеблется в районе 10-11 мкмоль/л. Во время беременности в норме уровень гомоцистеина имеет тенденцию к снижению Дефицит MTHFR ассоциируется с: С 3х кратным увеличением риска преждевременного поражения сосудистой стенки, развитием тромбозов. Гипергомоцистеинемией средней степени. Развитием витаминдефицитного состояния по фолиевой кислоте. Макроцитарной анемией. Дефектами нервной трубки у плода. Влияние гипергомоцистеинемии на формирование акушерско-гинекологической патологии Нарушение плацентации Нарушение фетоплацентарного кровообращения Невынашивание беременности Развитие хронической фетоплацентарной недостаточности ПОНРП Развитие хронической внутриутробной гипоксии плода Гипотрофия плода Осложнения периода новорожденности Развитие генерализованной микроангиопатии в виде гестоза При неразвивающейся беременности и привычном невынашивании уровень гомоцистеина достоверно выше, чем у здоровых беременных. Нормализация уровня ГЦ наблюдалась через 2 недели после начала комплексного приёма фолиевой кислоты и витаминов группы В: В1, В2, В6, В12. Гипергомоцистеинемия - Показано значение повышение гомоцистеина и дефицита витаминов группы в патогенезе гестоза: Williams M.F., 2004 Vadachkoria S., 2004 Kabarity H., 2004 Группы риска по ГГЦ Пациентки с бывшими ранее акушерскими осложнениями Женщины, у родственников которых были инсульты, инфаркты и тромбозы в возрасте до 45-50 лет Пациентки с тромботическими осложнениями в анамнезе Анализ крови на гомоцистеин! Лечение гипергомоцистеинемия Для диагностики наследственной гипергомоцистеинемии необходимо определять уровень гомоцистеина в крови и тип генной мутации методом ПЦР. Лечение гипергомоцистеинемии проводится фолиевой кислотой (до 4 мг в сутки) и витаминами В6 и В12 в форме мультивитаминных комплексов или В6 парентерально. При этом снижение уровня гомоцистеиа тем существеннее, чем выше был исходный уровень. Лечение гипергомоцистеинемии АНГИОВИТ 1т - 2 р/д : фолиевая кислота 5 мг, пиридоксина гидрохлорид 4 мг, цианкобаламина 0,006 мг Гипергомоцистеинемия — патологическое состояние, своевременная диагностика которого в подавляющем большинстве случаев позволяет назначить простое, безопасное и эффективное лечение, в десятки раз снижающее риск осложнений у матери и ребенка Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое обследование в следующих случаях: при наличии в прошлом двух и более остановок развития плода на ранних сроках беременности; при наличии в прошлом тяжелых осложнений беременности (тяжелых форм позднего токсикоза, внутриутробной гибели плода, задержки развития плода); при наличии родственников с тромботическими осложнениями в возрасте до 50 лет (тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть); при нескольких неудачных попытках ЭКО; при обнаружении повышения уровня антифосфолипидных антител и/или повышения уровня гомоцистеина; при планировании гинекологических операций; при планировании гормональной контрацепции и ГТ Антифосфолипидный синдром Антифосфолипидный синдром Клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся окклюзионным поражением сосудов в результате образования аутоантител к фосфолипидам собственных мембран АФС – значение в практике В настоящее время антифосфолипидный синдром (АФС) описанный впервые у больных системной красной волчанкой, широко изучается учеными различных медицинских специальностей в связи с многообразием клинической симптоматики, длительным персистирующим течением, необходимостью своевременной диагностики и коррекции возникающих нарушений: Области изучения: акушерство и гинекология ревматология кардиология неврология ангиология Частота встречаемости В популяции, по данным американских авторов. АФС встречается в 5% случаев. У пациенток с привычным невынашиванием –частота АФС составляет от 27 до 42%(!) Антифосфолипидный синдром наблюдается у женщин в 2-5 раз чаще, чем у мужчин Исследования антигенов системы HLA (human leucocites antigen) показало, что у больных с АФС чаще, чем в популяции встречаются HLA: DR4, DR7, DRw53, что свидетельствует о возможной генетической предрасположенности к заболеванию (Sugai S., 1992). В литературе описаны семейные случаи АФС, составляющие, по данным некоторых авторов, до 2% (Thomas P., 1997) Возможно, что существуют две формы заболевания: спорадическая и семейная. Первичный и вторичный АФС Развитие вторичного АФС ассоциировано с 1)аутоиммунными, 2)онкологическими, 3)инфекционными заболеваниями, а также с 4)воздействием некоторых лекарственных препаратов и токсикантов. О первичном АФС можно говорить в отсутствие перечисленных заболеваний и состояний. Антитела к фосфолипидам В настоящее время считается общепризнанным, что антитела к фосфолипидам представляют собой гетерогенную группу аутоантител, различающихся по иммуно-химической специфичности. Это связано с существованием нескольких классов мембранных фосфолипидов, различных по структуре и иммуногенности. Антитела, содержащиеся в сыворотке больных с АФС, реагируют с различными фосфолипидными антигенами. локализованными на клеточных мембранах: фосфатидилхолином, фосфатидилэтаноламином, фосфатидилсерином, фосфатидилинозитолом. Антитела к фосфолипидам Весь указанный спектр аутоантител, представленный иммуноглобулинами классов С, М и реже А, называемый волчаночным антикоагулянтом (ВА), удлиняет in vitro фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, воздействуя на Са2+-зависимое связывание протромбина и факторов Ха, Va в процессе сборки протромбинактиваторного комплекса (протромбиназы). Антитела к фосфолипидам В отдельную группу выделены антитела к кардиолипину (дифосфатидилглицеролу), присутствующему на внутренней мембране митохондрий. AKЛ являются чувствительным, но в отличие от ВА не специфичным серологическим маркером АФС, так как встречаемость АКЛ при различных заболеваниях значительно выше, чем частота развития АФС. Однако выявление AKЛ может иметь прогностическое значение, указывая на возможность развития АФС. Антитела к фосфолипидам Антитела к фосфолипидам могут образовываться под влиянием эндогенных и экзогенных стимулов. Антителообразование под действием экзогенных стимулов (наиболее часто инфекционных агентов) не является аутоиммунным процессом, носит преходящий характер и не требует терапии. При повторном исследовании через 6-8 нед ВА в венозной крови не выявляется (Rai R.S., 1995). По даным скрининг-исследований, только в 65,7% случаев тест на ВА повторно являлся положительным но истечении 8 нед после первого позитивного результата. Образование антител под воздействием эндогенных стимулов связано с нарушением эндотелиального гемостаза, их концентрация в сыворотке высокая, персистирующая, определяются протеины-кофакторы, присутствует патогенетическая связь с АФС Триада G.R.V.Hughes (1986) В последние годы разработаны и стандартизированы чувствительные и специфичные радиоиммунологический и иммуноферментный методы определения антител к "чистым" фосфолипидным антигенам В клинической практике для определения антител к фосфолипидам используют несколько взаимодополняющих подходов. Для выявления ВА наиболее широко распространены функциональные тесты, основанные на подавлении in vitro сывороткой больных фосфолипидзависимых коагуляционных реакций без воздействия на активность факторов свертывания крови. Наиболее часто эти коагуляционные тесты основаны на пролонгировании активированного парциального тромбопластинового времени, реже - протромбинового времени. Данные коагуляционные реакции не обладают достаточной специфичностью и в ряде спорных случаев для подтверждения диагноза необходимо прибегать к "золотому-стандарту" определения антител - иммуноферментному анализу (enzyme-linked immunosorbent assay -ELISA) . Определение АКЛ производится радиоиммунологическим или иммуноферментным методом . РОЛЬ АФА в возникновении коагулопатии подавляет синтез простациклина в эндотелиальных клетках и эндометрии ПАТОГЕНЕЗ ГЕСТОЗА – РОЛЬ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ 1. Поддержание гомеостатического баланса сосудистой стенки и циркуляции крови; 2. Регуляция сосудистого тонуса: ВАЗОКОНСТРИКТОРЫ: эндотелин -1, ангиотензин , тромбоксан А2, эндопероксиды ВАЗОДИЛАТАТОРЫ: оксид азота, простациклин, брадикинин 3. Синтез и модификация важнейших компонентов гемостаза: антикоагулянты: NO, простациклин, тромбомодулин, t-PA) Прокоагулянты: тромбин, РAI-1 4. Регуляция факторов роста (секреция ЭФР, ТрФР,ФРФ,АТ11) 5. Регуляция факторов воспаления –секреция NO, ФНО, супероксидных радикалов 6. Адгезия лейкоцитов – секреция молекул адгезии, селектинов) 7. Ферментативная активность – секреция АПФ, протеинкиназы С Эндотелиальная функция (Белоусов Ю.Б., Намсараев Ж.Н., 2004) Функции сосудистого эндотелия в норме Факторы, активизирующие эндотелиальные клетки (Белоусов Ю.Б., Намсараев Ж.Н., 2004) Изменение скорости кровотока Тромбоцитарные факторы Циркулирующие нейрогормоны катэхоламины, ацетилхолин эндотелин брадикинин ангиотензин 11 Гипоксия Факторы, повреждающие эндотелий (Макацария А.Д. и соавт. 1997,2001) Антитела (АФА и др.) Дефицит естественных антикоагулянтов Окислительный стресс Гипергомоцистеинемия ПАТОГЕНЕЗ ГЕСТОЗА – РОЛЬ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ Эндотелий при гестозе Дезадаптация функции эндотелиальных клеток – ТРИГГЕР внутрисосудистой агрегации тромбоцитов- начального проявления внутрисосудистого тромбообразования. Высокоспецифичные маркёры повреждения эндотелия: фибронектин, фактор Виллебрандта, фактор 4 тормбоцитов, b-тромбоглобулин, комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ), ингибитор активатора плазминогена (РА1, РА2) Роль окислительного стресса в дисфункции эндотелия си Провоспалительные цитокины –роль в повреждении эндотелия ПАТОГЕНЕЗ ГЕСТОЗА- ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ Отложение ЦИК на поверхности эндотелия Агрегация тромбоцитов, отложение фибринаю Снижение синтеза простациклина Развитие иммунных васкулитов с хориондецидуальными повреждениями Возрастание активности макрофагов Гестоз-системная воспалительная реакция (Верещагин Е.И., Киншт Д.Н., Пасман Н.М., 1999; Блощинская И.А., 2003) Активация макрофагов ФНО α Th1цитокинов, активных форм кислорода, лейкотриенов, Тромбоксана, пероксинитритов, ФНОα, концентрации Эндотелина 1,2; А11 ПАТОГЕНЕЗ ГЕСТОЗА (МГА) АДФ активация тромбопластина протромбин тромбин фибриноген фибрин АКТИВАЦИЯ ФЛА Накопление ПДФ, РКМФ Акушерская патология, ассоциированная с АФС Привычные выкидыши в I триместре Преэклампсия/эклампсия. Характерно раннее начало и тяжелое течение HELLP - синдром Преждевременные роды Плацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода Преждевременная отслойка плаценты Гипертония беременных Рецидивирующие тромбозы Неудачные попытки ЭКО Фатальные тромбозы при беременности: Недостатки лечения Недооценка клинических симптомов Недооценка факторов риска Неправильный диагноз Неадекватное лечение Исследование системы гемостаза В группах беременных высокого риска – обязательное исследование на наследственные тромбофилии: Лейденская мутация ф. V (1994) Мутация гена протромбина G20210A (1996) Гипергомоцистеинемия вследствие мутации гена MTHFR 677TT (1995) Критерии диагностики АФС Общепризнанными критериями диагностики АФС являются: выявление волчаночного антикоагулянта (ВА) в венозной крови как минимум двукратно с интервалом 6-8 нед; наличие в молодом возрасте (до 45 лет) венозных или артериальных тромбозов, в частности инфарктов, инсультов, преходящих нарушений мозгового кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозов сосудов сетчатки; тромбоцитопения, которая может проявляться клинически или быть бессимптомной; наличие у женщины в анамнезе потерь плода в разные сроки беременности, особенно 10 нед и более, когда маловероятна гибель эмбриона (плода) вследствие генетических причин. Дополнительные клинические критерии: сетчатое ливедо неврологические проявления: мигрень, хорея, эпилептиформные припадки асептический некроз хронические язвы голени и некрозы кожи эндокардит гемолитическая анемия СИНДРОМ ПОТЕРИ ПЛОДА 1) один или более самопроизвольный выкидыш на сроке 10 нед. и более; неонатальная смерть морфологически нормального новорожденного, как осложнение преждевременных родов из-за тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности; мертворождение; три и более самопроизвольных выкидыша на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадиях в случаях, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания. КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА (Институт терапии СО РАМН, 1998) Достоверный АФС два основных критерия + один лабораторный (АФЛА в высоком и умеренном титре) один основной критерий + один дополнительный + один лабораторный (АФЛА в высоком и умеренном титре) два дополнительных критерия + один лабораторный (АФЛА в высоком титре) Вероятный АФС один основной критерий + один лабораторный (АФЛА в высоком титре) один основной критерий + два лабораторных (АФЛА в умеренном титре) два основных критерия + один лабораторный (АФЛА в умеренном и низком титре) Сомнительный АФС один основной критерий + один лабораторный (АФЛА в низком титре) нет клинических критериев + высокий титр АФЛА Диагностические критерии АФС Анамнестические: цефалгия, ИБС, артериальные и венозные тромбозы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, синдром потери плода, тяжёлый гестоз (преэклампсия, эклампсия) Клинические: стойкие проявления УСВ на фоне проводимой терапии, развитие тяжёлого гестоза в ранние сроки гестации, артериальные и венозные тромбозы, преходящие нарушения мозгового кровообращения Лабораторные: выявление ВА, АКЛ, тромбоцитопения, выраженная гиперкоагуляция, резко положительные паракоагуляционные тесты Маркёры тромбинемии (Баркаган З.С.,2003) Повышенное содержание в плазме фибринопептида А Повышение РКМФ Повышение в плазме фрагментов протромбина 1+2 Повышение в плазме комплексов ТАТ (тромбин-антитромбин) Повышение в плазме количества D-димера Принципы терапии генетических форм тромбофилии: Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Витаминотерапия Заместительная терапия Лечение антифосфолипиднoго синдрома (при необходимости) Катастрофический АФС Ряд авторов выделяют катастрофический антифосфолипидный синдром, характеризующийся внезапно возникающей и быстро развивающейся полиорганной недостаточностью чаще всего в ответ на провоцирующие факторы (инфекционные заболевания или оперативные вмешательства). Катастрофический АФС проявляется: острым респираторным дистресс-синдромом, нарушением мозгового и коронарного кровообращения, ступором, дезориентацией возможно развитие острой почечной и надночечниковой недостаточности, тромбозов крупных сосудов Без своевременно проведенного лечения летальность достигает 60%. Препараты, применямые с целью тромбопрофилактики ККОНТРОЛИРУЕМАЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ АНТИАГРЕГАНТЫЕ ПРЕПАРАТЫ (назначаются при всех видах тромбофилии) I Гр. Дипиридомола – КУРАНТИЛ, Персантин, Тромбонил – блокирование ФДЭ и  цАМФ, стимуляция синтеза простациклина в эндотелии,  образования TRA2, активация микроциркуляции II гр. Пентоксифиллина – АГАПУРИН, АРБИФЛЕКС, ПЕНТОГЕКСАЛ 600, ТРЕНТАЛ, ФЛЕКСИТАЛ – блокируют ФДЭ,  цАМФ,  конформабельности Er, умеренный вазодилататорный эффект. III гр. Индобуфен – ИБУСТИН-ЮНИОР -  ФДЭ и TRA2-синтетазы. IV гр. Салицилатов – АСК – нарушение образования циклических Pg I2, ингибирование TRA2, снижение степени ангиоспазма. 30% населения – аспиринорезистентны. Профилактическая доза – 75 мг/сутки (1/3 табл.) “Зашищенные” аспирины - Кардио-аспирин, Тромбо-АСС, Колфарит, Кардиомагнил – не обладает мукозоагрессивным действием на ЖКТ. V гр.- ингибиторы TRA2-синтетазы – ТРИФЛЮЗАЛ (не влияют на образование PgI2) VI гр. - блокаторы тромбиновых рецепторов - ВАНИПРОСТ, ДАЛЬТРОБАН. VII гр. – блокаторы рецепторов TRA2 – ПИКОТАМИД, РИДЕГРЕЛЬ. VIII гр. – блокаторы мембранных GP IIb-IIIa – пептидные: ТИКЛОПИДИН (ТИКЛИД, ТАГРЕН)– 500 мг/сутки, действие через 3-5 дней., КЛОПИДОГРЕЛЬ (ПЛАВИКС) – 75 мг/сутки. Препараты выбора при аспиринорезистентности, при гиперагрегацоннном синдроме и всех тяжелых формах тромбофилий. Антикоагулянты По механизму действия можно выделить 3 типа антикоагулянтов: Активаторы взаимодействия "антитромбин III-тромбин". К ним относятся нефракционированный гепарин, гепариноиды. Активаторы взаимодействия "антитромбин III-фактор Xa". К ним относятся низкомолеклярные гепарины (дальтепарин) Непосредственные ингибиторы тромбина. Гирудин и его синтетические аналоги. Эту группу называют селективные ингибиторы тромбина (табл. 2). Классификация ингибиторов тромбина (Л.И. Ольбинская, 2000 г.) Непрямые Гепарин-cоединяясь с антитромбином III, ингибирует тромбин и Xa фактор Низкомолекулярный гепарин преимущественно ингибирует Xa фактор Сулодексид Соединяясь с гепариновым кофактором II, ингибирует тромбин Прямые Гирудин Присоединяясь к молекуле тромбина, инактивирует как в тромбе, так и в плазме крови Аналоги Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин? ФРАГМИН ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ФРАГМИН В ТРОМБОПРОФИЛАКТИКЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ФРАГМИН является эффективным препаратом для профилактики тромбозов глубоких вен и ТЭЛА; ФРАГМИН предпочтительнее гепарина: - более эффективен, - простота дозирования, - не требует лабораторного мониторинга, - эффективен и безопасен при длительных курсах, - обладает фармакоэкономическими выгодами Антифосфолипидный синдром –собственные данные Проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование 216 беременных с наличием антител к фосфолипидам ( в период с 1997 по 2005 г.) Методы исследования 1. Общеклиническое обследование 2. Исследование системы гемостаза с определением титра волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипинам (лаборатория гемостаза институту терапии, зав. лаб.. к.м.н. Громов А.А.; директор института – академик РАМН проф. Никитин Ю.П.) 3. УЗИ с фетометрией и определением стадии структурных изменений плаценты 4. Допплерометрия маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. 5. Оценка функционального состояния плода методом КТГ Акушерско-гинекологический анамнез обследованных беременных с АФЛА (n = 216) Тромбоз периферических вен – 10,2% (17), в том числе осложненный ТЭЛА – 3,7% (6) Тромбофлебит – 21,3% (34) Синдром «потери плода» – 60,8% (102) Осложнение предыдущей беременности тяжелым гестозом, в т.ч. преэклампсией, эклампсией – 12,6% (18) Бесплодие -         первичное – 6,5% (9) -         вторичное – 19,6% (27) Мигренеподобные головные боли и другие проявления преходящих нарушений мозгового кровообращения – 34,8% (51) Острые нарушения мозгового кровообращения – 10,4% (17) Течение настоящей беременности Угроза выкидыша в 1 и 11 триместрах– 100% Угрожающие преждевременные роды – 84% Гестоз – 62% (тяжёлой степени – 28%) Хроническая фетоплацентарная недостаточность – 46% СЗРП – 18% Показатели гемостаза Тромбоцитопения 180±32х109 /л Повышение агрегационной активности тромбоцитов Гиперфибриногенемия 5,6± 0,82г/л Снижение АТ 111 до 62,4±4.26% Повышение РКМФ в 4-5 раз(24,8±3,65мг%) Выявление ВА (умеренные и низкие титры) Сроки госпитализации беременных с АФС I триместр - до 12 недель II триместр - 15-16, 22-24 недели III триместр - 27-28, 31-32 и 36 недели ПОКАЗАНИЯ К ГЕПАРИНОТЕРАПИИ Достоверный АФС и высокий титр ВА и(или) АКЛ Гиперкоагуляция, появление маркеров внутрисосудистого свертывания Патологическая активность тромбоцитов ( степени агрегации тромбоцитов) в сочетании с признаками гиперкоагуляции Профилактическое применение в критические сроки прерывания беременности  Сочетание гепарина и ГКГ недопустимо, в связи с повышением риска развития остеопороза ! ПОКАЗАНИЯ К ТЕРАПИИ ГКГ Сочетание АФС и надпочечниковой гиперандрогенемии Методы лечения, использованные у беременных с АФС 1. Дезагреганты - 136 (81,0%) 2. Гепаринотерапия – 144 (85,4%),в том числе – терапия НМГ – у 82%) 3. Эфферентные методы (дискретный плазмаферез) – 138 (81,2%) Нефракционированный гепарин проблемы Высокий риск развития геморрагических осложнений Тромбоцитопения Синдром «рикошета» Остеопороз Тщательный лабораторный мониторинг Низкомолекулярныые гепарины при беременности Эффективная. Хорошо переносимая профилактика Не проникают через плацентарный барьер Не приводят к увеличению кровопотери в родах Удобство в применении Не вызывают развитие остеопороза Механизм действия НМГ Инактивация фактора Ха, лечебный антитромботический эффект Не связывается с тромбином, тем самым уменьшая кровоточивость Высвобождение: активаторов фибринолиза (активатор тканевого плазминогена) Антитромбоцитарных веществ (простациклина) Низкомолекулярные гепарины Фраксипарин Фрагмин Клексан Электронограмма: Стенка кровеносного капилляра в терминальной ворсине плаценты при гестозе на фоне АФС. Электронограмма: Стенка кровеносного капилляра в терминальной ворсине плаценты при гестозе. Лечебные эффекты ДПА при сочетанном гестозе на фоне АФC: удаление из сосудистого русла АФЛА элиминация: иммунных комплексов цитокинов и вазоактивных веществ продуктов ПОЛ обломков клеточных мембран Диагностический минимум контроля эффективности эфферентной терапии исследование функциональной активности тромбоцитов на 2-3-е сутки после окончания сеансов посредством гемолизат-агрегационного теста; исследование 1-го хронометрического показателя коагуляционного гемостаза – каолинового времени свертывания на 5-7 сутки после окончания сеансов; исследование 1-го структурного показателя коагуляционного гемостаза – растворимых комплексов мономеров фибрина, либо продуктов деградации фибрина на 2-3 сутки после окончания сеансов. При имеющейся исходной тромбоцитопении менее 160 х 109/л в диагностический алгоритм добавляется количественное определение тромбоцитов на 3-5 сутки после окончания сеансов. При исходной активности антитромбина III менее 60% диагностический минимум дополняется исследованием активности антитромбина III на 5-7 сутки после окончания сеансов. Перинатальные исходы у беременных с АФС Кесарево сечение – 57,8% (n=114) Самопроизвольные роды – 42,2% (n=69) Родилось 218 живых детей (2 двойни) (преждевременных родов – 10,5%) Перинатальная детская смертность – 5.9%о – 1 сл. после самопроизвольных родов, ранняя неонатальня смертность от ВПС) Фатальные тромбозы при беременности: Недостатки лечения Недооценка клинических симптомов Недооценка факторов риска Неправильный диагноз Неадекватное лечение Тромбозы при беременности: Антитромботическая стратегия Принципы терапии генетических форм тромбофилии: Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Витаминотерапия Заместительная терапия Лечение антифосфолипидного синдрома (при необходимости) У11 Всемирный Конгресс «Controversies in Obstetrics and Gynecology» Афины, 2005 Антитромботическая стратегия у женщин с высоким риском невынашивания беременности вследствие тромбозов микроциркуляторного русла плаценты Лечение невынашивания беременности при АФС Гепарин/НМГ в сочетании с малыми дозами аспирина на протяжении всей беременности с момента зачатия Выводы (1) Всем беременным необходимо проведение исследования расширенного гемостаза не менее 2-х раз в течение гестационного срока: до 12 нед. и в 32-34 нед., при выявлении тромбофилии кратность обследования необходимо увеличить и проводить его с периодичностью в 6-8 недель При наличии отягощённых акушерско-гинекологическом и тромбофилическом анамнезах показано исследование для выявления мутаций в генах гемостаза. Выводы (2) Наиболее неблагоприятными являются ситуации, когда имеет место 1. Сочетание двух мутаций 2. Сочетание каких-то других наследственных дефектов гемостаза с антифосфолипидным синдромом 3. Сочетание тромбофилии с серьёзной акушерской или экстрагенитальной патологией. В этих случаях при родоразрешении необходим запас криопреципитата не менее 10-12 доз Выводы (3) При выявлении патологии гемостаза – приобретённой или наследственной тромбофилии оптимальным методом терапии при беременности является терапия НМГ. В целях элиминации ВА, РКМФ и ПДФ из сосудистого русла, снижения тромбинемии показано проведение мембранного или дискретного плазмафереза с последующим аутоплазмодонорством. При сочетании наследственной и приобретённой тромбофилии в 111 периде родов необходимо проведение инфузии криопреципитата.
Главная | О поликлинике | О проекте | Новости | Публикации | Направления
© Поликлиника восстановительного лечения «Доверие», 2008 г.
При использовании материалов сайта размещение гиперссылки на источник и указание авторов обязательно.
Поддержка сайта support@doverie-clinica.ru

Наши расчетные счета в разделе Как нас найти
Каталог@Mail.ru - каталог ресурсов интернет Маранафа: Библия, чат, христианский форум, знакомства, каталог сайтов. Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования